Zasady wypłaty świadczeń w razie choroby i macierzyństwa określone przepisami unijnymi

Na podstawie przepisów unijnych świadczenia pieniężne w razie choroby lub macierzyństwa wypłaca instytucja właściwa, czyli ta w której jesteś ubezpieczony, Instytucja ta przyznaje prawo do  świadczeń, zgodnie z obowiązującym ją przepisami.

Jeśli masz prawo do świadczeń pieniężnych w razie choroby lub macierzyństwa w jednym z państw członkowskich Unii Europejskiej (UE) lub Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA), to instytucja właściwa wypłaci Ci je nawet gdy  mieszkasz lub przebywasz w innym państwie.

Prawo do świadczeń pieniężnych nie jest związane z uprawnieniami do świadczeń rzeczowych w razie choroby, czyli opieki medycznej. Instytucja innego państwa członkowskiego UE lub EFTA nie będzie mogła Ci odmówić prawa do świadczeń pieniężnych z tytułu choroby, np.  z powodu braku zgody instytucji zajmującej się udzielaniem świadczeń rzeczowych w razie choroby na wyjazd lub powrót do państwa swojego miejsca zamieszkania w trakcie choroby.

Instytucjami właściwymi do wypłaty świadczeń pieniężnych w razie choroby i macierzyństwa przysługujących zgodnie z polskimi przepisami są:

• płatnicy składek (np. pracodawcy), tj. płatnicy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych,
• placówki ZUS.

W jaki sposób możesz otrzymać świadczenia pieniężne w państwie zamieszkania (pobytu), jeśli jesteś pracownikiem najemnym lub prowadzisz własną firmę w innym państwie członkowskim UE lub EFTA

Jeżeli zgodnie z prawem państwa, w którym jesteś ubezpieczony musisz przedstawić zaświadczenie o niezdolności do pracy, aby nabyć prawo do świadczenia z tytułu niezdolności do pracy,  zwróć się do lekarz w państwie, w którym mieszkasz lub przebywasz.  Lekarz zbada Cię, oceni Twój stan zdrowia i wystawi odpowiednie zaświadczenie, w którym poświadczy okres niezdolności do pracy z powodu choroby. Zaświadczenie to przesyłasz bezpośrednio do instytucji właściwej w państwie, w którym jesteś ubezpieczony, w terminie określonym przez przepisy tego państwa.

Przekazanie zaświadczenia o niezdolności do pracy nie zwalnia Cię z obowiązków, które wynikają z przepisów państwa, które przyznaje Ci świadczenie, w tym z obowiązków wobec swojego pracodawcy. Pracodawca lub instytucja ubezpieczeniowa mogą wezwać Cię do udziału w działaniach, które pomogą Ci powrócić do pracy.

Jeśli lekarze w państwie, w którym przebywasz lub mieszkasz  nie wydają zaświadczeń o niezdolności do pracy z powodu choroby, a zaświadczenia takie są wymagane zgodnie z przepisami właściwego państwa członkowskiego UE lub EFTA, zwróć się o nie bezpośrednio do instytucji ubezpieczeniowej w państwie, w którym mieszkasz lub przebywasz. Instytucja ta niezwłocznie oceni stan Twojego zdrowia, lekarz tej instytucji wyda zaświadczenie o Twojej niezdolności do pracy, a potem instytucja ta przekaże je do instytucji, która będzie przyznawała Ci świadczenie.

Zaświadczenie wystawione w państwie miejsca zamieszkania lub pobytu powinno być honorowane przez instytucję ubezpieczeniową państwa, które przyznaje i wypłaca Ci świadczenie.

Instytucja właściwa wypłaci Ci bezpośrednio świadczenie pieniężne, a w razie potrzeby, poinformuje o tym instytucję państwa, w którym mieszkasz lub przebywasz.

Jeżeli instytucja właściwa odmówi Ci wypłaty świadczenia, powiadomi o swojej decyzji Ciebie oraz instytucję państwa, w którym mieszkasz lub przebywasz. Decyzja powinna zawierać przyczyny odmowy, sposób, w jaki możesz się od niej odwołać oraz termin na wniesienie odwołania.

Badania lekarskie

Instytucja, która wypłaca świadczenie, może wystąpić do instytucji państwa, w którym mieszkasz lub przebywasz, o skierowanie Cię na niezbędne badania lekarskie.

Orzeczenie lekarza, który przeprowadza badanie powinno zawierać w szczególności prawdopodobny czas trwania niezdolności do pracy. Instytucja państwa, w którym mieszkasz lub przebywasz, niezwłocznie przekazuje to orzeczenie do instytucji właściwej, która wypłaca świadczenie. Instytucja właściwa może także zlecić przeprowadzenie badania przez swojego lekarza, o ile jesteś w stanie odbyć podróż do tej instytucji bez uszczerbku na swoim zdrowiu.

W jaki sposób możesz otrzymać świadczenie z ZUS, gdy mieszkasz lub przebywasz w innym państwie członkowskim UE lub EFTA

Jeśli:

• jesteś ubezpieczony w ZUS,
• Twoja niezdolność do pracy z powodu choroby powstała w czasie mieszkania lub przebywania w innym państwie członkowskim UE lub EFTA,
• masz zaświadczenie lekarskie o tej niezdolności,

to prześlij to zaświadczenie lekarskie bezpośrednio do Twojego pracodawcy lub placówki ZUS.

Zaświadczenie lekarskie powinno spełniać wymogi określone polskimi przepisami, czyli powinno:

• zawierać nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego lekarza,
• być opatrzone datą wystawienia i podpisem,
• określać początkową i końcową datę niezdolności do pracy.

Zaświadczenia lekarskiego nie musisz tłumaczyć na język polski. Przetłumaczy je płatnik zasiłku.

ZUS może zlecić instytucji ubezpieczeniowej państwa, w którym mieszkasz lub przebywasz, kontrolę Twojego stanu zdrowia. Jeżeli zasiłek wypłaca Twój pracodawca, wówczas to on zgłasza do ZUS wniosek o tę kontrolę. Następnie

ZUS występuje o przeprowadzenie kontroli lekarskiej do instytucji, państwa, w którym mieszkasz lub przebywasz. Musisz liczyć się z odmową wypłaty świadczenia, jeśli nie poddasz się tej kontroli. Decyzję o odmowie wydaje ZUS.

W jaki sposób możesz otrzymać świadczenie z innego państwa członkowskiego UE lub EFTA, gdy mieszkasz lub przebywasz w Polsce

Jeśli:

• jesteś objęty ubezpieczeniem innego państwa członkowskiego UE lub EFTA,
• staniesz się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie, gdy mieszkasz lub przebywasz  w Polsce

• lekarz wystawił Ci zaświadczenie lekarskie e-ZLA,

to otrzymasz wydruk zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, który przesyłasz bezpośrednio do instytucji właściwej, która przyzna i będzie Ci wypłacała świadczenie.

Decyzję o prawie do świadczenia podejmuje w tym przypadku zagraniczna instytucja właściwa. Jeżeli zagraniczna instytucja właściwa odmówi wypłaty świadczeń, powiadomi o swojej decyzji Ciebie oraz ZUS.

Zagraniczna instytucja ubezpieczeniowa, która wypłaca Twoje świadczenie, może zlecić ZUS sprawdzenie, czy orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy i wystawione w Polsce zaświadczenia lekarskieego e-ZLA są prawidłowe. Kontrolę tę przeprowadzają na zasadach określonych polskimi przepisami lekarze orzecznicy ZUS.

Podstawa prawna

• Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2017 r., poz. 1368, z późn. zm.) – art. 61
• Rozporządzenie nr 883/2004 – art. 21
• Rozporządzenie nr 987/2009 – art. 27
• Rozporządzenie Ministra Rodziny Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r.  w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków (Dz. U. z 2017  r., poz. 87) - § 5